Τραυματισμοί του αστράγαλου: Αίτια και θεραπείες

Οι τραυματισμοί του αστράγαλου συνήθως κατατάσσονται ως αθλητικοί τραυματισμοί. Στην πραγματικότητα όμως, δεν είναι απαραίτητο να είναι κανείς  αθλητής ή να αθλείται περιστασιακά για να "γυρίσει" και να τραυματίσει τον αστράγαλό του. Ακόμη και κάτι απλό, όπως η βάδιση σε μια ανώμαλη επιφάνεια μπορεί να προκαλέσει ένα επώδυνο και  εξουθενωτικό τραύμα.

Οι τραυματισμοί  συμβαίνουν ανεξαρτήτως ηλικίας, φύλλου κτλ, αν και η συχνότητα στους άντρες μεταξύ 15 και 24 είναι υψηλότερη σε σχέση με αυτή των γυναικών άνω των 30, οι οποίες εμφανίζουν κατά τ’ άλλα, υψηλότερα ποσοστά από αυτά των ανδρών. Το 50% των διαστρεμμάτων του αστραγάλου εμφανίζονται σε αθλητικές δραστηριότητες. Καθημερινά στις ΗΠΑ 25,000 άτομα παθαίνουν ένα διάστρεμμα(τραυματισμός από κίνηση πέρα από το φυσιολογικό εύρος τροχιάς μιας άρθρωσης, βλ. Εικόνα 1) και συνολικά 1 εκατομμύριο επισκέπτεται ετησίως τα εξωτερικά ιατρεία για τον ίδιο λόγο. Οι συνηθέστεροι τραυματισμοί του αστραγάλου είναι τα διαστρέμματα και τα κατάγματα, τα οποία εμπλέκουν θλάση ή ρήξη στους συνδέσμους και λύση της συνέχειας των οστών της περιοχής του αστραγάλου. Εξίσου πιθανή είναι και η μερική ή πλήρης ρήξη ενός τένοντα.

Εικόνα 1. Υπερβολικός υπτιασμός της υπαστραγαλικής άρθρωση και ρήξη των έξω πλαγίων συνδέσμων.

Σε τι συνίσταται συνήθως η βλάβη;  
Θλάσεις, ρήξεις και κατάγματα

Οι τραυματισμοί του αστράγαλου  καθορίζονται από το είδος του ιστού – οστό, σύνδεσμος ή τένοντας— που έχει υποστεί βλάβη.  Αυτό που ονομάζουμε αστράγαλο ή πιο ορθά ποδοκνημική, είναι ουσιαστικά μια άρθρωση με 3 οστά που ενώνονται μεταξύ τους– την κνήμη και την περόνη, που «συναντούν» προς τα κάτω το οστό του αστραγάλου που έχει κωνοειδές σχήμα. Τα οστά αυτά συγκρατιούνται μεταξύ τους με συνδέσμους, δηλαδή δέσμες ανθεκτικού συνδετικού ιστού που κρατούν τα οστά στη σωστή θέση, ενώ επιτρέπουν να πραγματοποιηθεί η φυσιολογική κίνηση της άρθρωσης. Οι τένοντες ενώνουν τους μυς με τα οστά ώστε να μπορεί να πραγματοποιείται κίνηση στον αστράγαλο και τον άκρο πόδα, καθώς και να είναι σταθερές οι αρθρώσεις.

Με το κάταγμα εννοούμε το σπάσιμο ενός ή περισσότερων οστών. Με τη θλάση ή τη ρήξη εννοούμε μια βλάβη στους συνδέσμους όταν αυτοί επιμηκύνονται σε εύρος, πέραν του ορίου αντοχής τους. Μια ρήξη ενός συνδέσμου μπορεί να έχει την έκταση λύσης της συνέχειας μερικών μικροσκοπικών ινών που αποτελούν τον σύνδεσμο, ως και μια πλήρη ρήξη ή αποκόλληση του. Θλάσεις ή ρήξεις ακόμη, αφορούν βλάβες των μυών ή των τενόντων ως αποτέλεσμα υπερβολικής έλξης ή διάτασης τους.

Οι θλάσεις είναι συνηθέστερες στα κάτω άκρα και την οσφύ. Στην ποδοκνημική δύο τένοντες που τραυματίζονται  συχνά είναι  αυτοί των περονιαίων, οι οποίοι σταθεροποιούν την άρθρωση και βοηθούν στην προώθηση του σώματος κατά τη βάδιση. Μπορεί να αναπτυχθεί φλεγμονή λόγω υπερβολικής ή μη σωστής χρήσης τους ή τραυματισμού. Οι οξείες ρήξεις των τενόντων μπορεί να προκληθούν από μια ξαφνική πλήξη ή εξωτερική δύναμη. Η φλεγμονή ενός τένοντα συγκαταλέγεται σε μια ευρεία κατηγορία παθολογίας τους που ονομάζεται τενοντοπάθεια που μπορεί να έχει πρόσκαιρο χαρακτήρα και να ονομάζεται τενοντίτιδα ή πιο χρόνιο και χαρακτηρίζεται ως τενόντωση.

Μια συχνή διαταραχή που σχετίζεται με την ποδοκνημική άρθρωση, είναι ο πόνος που εμφανίζεται στο οπίσθιο-έσω τμήμα της κνήμης ή το πρόσθιο –έξω τμήμα και αναφέρεται ως κνημιαίος τραυματισμός τάσης (shin splints). Ποικίλα είναι τα παθολογικά αίτια που μπορεί να  προκαλούν την κατάσταση αυτή όπως : τενοντίτιδα, συμπιεστικά φαινόμενα σε μυϊκές περιοχές, κατάγματα τάσης στην κνήμη ή ερεθισμός της μεσόστεας μεμβράνης. Ο μηχανισμός πρόκλησής της σχετίζεται με τη μηχανική καταπόνηση των αναφερώμενων ιστών και αίτια μπορεί να είναι οι απαιτητικές για την περιοχή και το επίπεδο φυσικής κατάστασης δραστηριότητες, το τρέξιμο σε ανώμαλες επιφάνειες ή με παπούτσι που να μην υποστηρίζει τις ανάγκες του ποδιού του ατόμου.

Τραυματισμός της ποδοκνημικής συμβαίνει συνήθως όταν γίνεται στροφή στην άρθρωση πέρα από τη φυσιολογική της θέση. Οι περισσότεροι τραυματισμοί συμβαίνουν είτε σε αθλητικές δραστηριότητες ή και σε βάδιση πάνω σε ανώμαλες επιφάνειες όπου φορτία, οδηγούν το πέλμα και την ποδοκνημική σε ασυνήθιστες θέσεις. Οι ασυνήθιστες θέσεις επίσης της ποδοκνημικής με ψηλά τακούνια ή σε χαλαρά σανδάλια είναι ακόμη ένας παράγοντας που μπορεί να συμβάλει  σε έναν τραυματισμό της άρθρωσης. 

Τι συμπτώματα προκαλεί ο κάθε τραυματισμός στην ποδοκνημική;

Τα συμπτώματα ενός διαστρέμματος και ενός κατάγματος είναι αρκετά παρόμοια. Ουσιαστικά, ένα κάταγμα μπορεί να παραγνωριστεί μερικές φορές ως διάστρεμμα. Για αυτό το λόγο είναι σημαντικό να αξιολογηθεί άμεσα ο τραυματισμός σας από έναν γιατρό ή έναν φυσικοθεραπευτή, αν τα συμπτώματα είναι έντονα, επιμένουν και υπάρχουν αμφιβολίες ως προς τη σοβαρότητά του. Οι ενδείξεις περιλαμβάνουν:

•  Πόνο, συχνά ξαφνικό και έντονο

•  Οίδημα(πρήξιμο)

•  Μώλωπας

•  Ανικανότητα βάδισης ή φόρτισης στην τραυματισμένη άρθρωση

Ενώ σε ένα διάστρεμμα μπορεί ο πόνος και το οίδημα να ποικίλουν από ελαφρά ως πολύ έντονα, στο κάταγμα η περιοχή είναι εξαιρετικά ευαίσθητη στην ψηλάφηση και η άρθρωση πιθανόν να εμφανίζεται παραμορφωμένη. Η τενοντίτιδα καθώς και οι ρήξεις του τένοντα του μακρού περονιαίου, προκαλούν εξίσου πόνο και οίδημα. Επίσης, η θερμοκρασία είναι τοπικά αυξημένη, κάτι που γίνεται αντιληπτό με την επαφή. Με ρήξη του τένοντα υπάρχει αδυναμία ή και αστάθεια στην άρθρωση και τη στήριξη στο μέλος. Σε σχετικά εκτεταμμένους τραυματισμούς πολαπλοί ιστοί είναι πιθανόν να εμπλέκονται.

Τι χρειάζεται να κάνει κάποιος μετά από έναν τραυματισμό στην ποδοκνημική;

Καλό είναι άμεσα μετά τον τραυματισμό να παρασχεθούν οι πρώτες βοήθειες εφαρμόζοντας τις παρακάτω τέσσερις πράξεις που συνοψίζονται στα αρχικά Κ.Α.Π.Α (ή R.I.C.E στα αγγλικά):
Κρυοθεραπεία, Ανάπαυση, Περίδεση, Ανάρροπη θέση (Βλ. Εικόνα 2)


Κρυοθεραπεία. Η χρήση πάγου θα βοηθήσει στην επιβράδυνση ή στην ελάττωση του οίδηματος, καθώς και θα μαλακώσει την αίσθηση του πόνου. Η κανονική εφαρμογή πάγου γίνεται το πρώτο 48ωρο μετά τον τραυματισμό, ενώ η εφαρμογή του δεν πρέπει να ξεπερνά τα 15 με 20 λεπτά την κάθε φορά, για αποφυγή κρυοπαγήματος. Η επανάληψη της εφαρμογής μπορεί να γίνει ξανά μετά από 40-45 λεπτά - ώστε να επιτραπεί στους ιστούς να επανέλθουν στη φυσιολογική τους θερμοκρασία και επίπεδο αισθητικότητας-, για όσες φορές χρειάζεται. Η κρυοθεραπεία μπορεί να γίνει με μια παγοκύστη ή μια σακούλα κατεψυγμένων τροφίμων που να εφάπτεται καλά στην τραυματισμένη περιοχή. Επίσης για αποφυγή εγκαύματος από την χαμηλή θερμοκρασία χρησιμοποιήστε μια λεπτή πετσέτα ανάμεσα στον πάγο και το δέρμα σας. 

Ανάπαυση. Είναι σημαντικό για να αποφευχθεί η πιθανότητα επιβάρυνσης του τραυματισμού, να αναπαύεται η άρθρωση και να αποφεύγεται η φόρτισή της. 

 Περίδεση. Η περίδεση με έναν ελαστικό επίδεσμο ή μια συσκευασμένη επιστραγαλίδα, βοηθά στην ακινητοποίησή και υποστήριξή του. Σιγουρευτείτε ότι η περίδεση δεν είναι πολύ σφιχτή, χαλαρώνοντας στην περίπτωση που παρατηρήσετε μελάνιασμα στα δάκτυλα των ποδιών. 

Ανάρροπη θέση. Η ανύψωση της ποδοκνημικής (με λυγισμένο γόνατο) πάνω από το ύψος της καρδιάς θα μειώσει το οίδημα και τον πόνο.

Είναι σημαντικό να μην βάλετε φορτίο στην ποδοκνημική πριν να σας εξετάσει και αξιολογήσει τον τραυματισμό κάποιος γιατρός ή φυσικοθεραπευτής, το οποίο πρέπει να γίνει το συντομότερο δυνατόν. Οι θλάσεις και τα κατάγματα που αντιμετωπίζονται σωστά, θεραπεύονται επαναφέροντας την λειτουργικότητα του μέλους και προλαμβάνοντας πιθανές χρόνιες και εκφυλιστικές μετατραυματικές διαταραχές (πχ. καθ έξιν τραυματισμούς, αδυναμία ή αρθρίτιδα).

Πως γίνεται η αξιολόγηση ενός τραυματισμού της ποδοκνημικής;

Αρχικά, ζητείται να γίνει περιγραφή από το ίδιο το άτομο για τον τραυματισμού του. Έπειτα θα εκτιμηθεί το μέγεθος του οιδήματος και του αιματώματος. Στην φυσική εξέταση χρειάζεται συχνά να γίνουν κάποια, ενδεχομένως επώδυνα, τεστ ή χειρισμοί για να γίνει μια έγκυρη και ακριβής εκτίμηση που θα καθορίσει και τον σχεδιασμό της θεραπείας.

Επιπρόσθετα, μπορεί να σας ζητηθεί η λήψη μιας ακτινογραφίας προκειμένου να φανεί αν υπάρχει κάποιο κάταγμα ή μια μαγνητική τομογραφία σε περίπτωση που χρειάζεται περισσότερες πληροφορίες για τον τραυματισμό, ειδικά στην περίπτωση όπου η αντιμετώπιση μπορεί να είναι η χειρουργική παρέμβαση.

Για τους περισσότερους τραυματισμούς, επιπρόσθετα, στη διαχείριση του πόνου, συνήθως χορηγείται λήψη φαρμακευτικών σκευασμάτων που είναι γνωστά ως μη-στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα(πχ.Iμπουπροφένη-Nurofen, Advil κα.). Χρήσιμο είναι η λήψη αυτών των φαρμάκων να γίνεται ελεγχόμενα για τυχόν παρενέργειες (γαστρεντερικό σύστημα, νεφροί) και πάντοντε βοηθητικά και όχι αντικαθιστώντας την εφαρμογή ενός πλάνου φυσικής αποκατάστασης.

Αντιμετώπιση καταγμάτων

Τα κατάγματα αντιμετωπίζονται είτε χειρουργικά είτε μη –χειρουργικά (συντηρητικά). Στην πρώτη περίπτωση, ο γιατρός θα φροντίσει τη ρήξη των οστών ακινητοποιώντας την άρθρωση, εφόσον ένα μόνο οστό είναι σπασμένο, και εφόσον τα οστά δεν είναι εκτός θέσης και η εμπλεκόμενη άρθρωση είναι σταθερή. Τυπικά γίνεται χρήση κάποιας μορφής στηρίγματος, όπως μιας μπότας ή γύψου. Αν η άρθρωση ή τα σπασμένα τμήματα του οστού είναι ασταθή, το κάταγμα θα αντιμετωπιστεί χειρουργικά. Συχνά για να επιτευχθεί το επιθημητό αποτέλεσμα της ένωσης και ακινητοποίησης των οστών γίνεται η χρήση λαμών και βιδών. Μετά το χειρουργείο, η άρθρωση προστατεύεται με έναν νάρθηκα μέχρι να υποχωρήσει το οίδημα.

Φυσιολογικά ο χρόνος που χρειάζονται τα οστά να ενωθούν είναι στις 6-8 εβδομάδες. Μέχρι τότε ο γιατρός, θα ζητήσει πιθανότατα να μην δέχεται η άρθρωση πλήρες φορτίο για να διατηρηθεί σε καλή ευθυγράμμιση και διευκολυνθεί η επούλωση του ιστού των οστών. Τυχόν συνυπάρχον τραυματισμός τενόντων ή συνδέσμων μπορεί να χρειαστεί περισσότερο χρόνο επούλωσης. Αφού ο γιατρός κρίνει ότι είναι ασφαλές να κινείται η άρθρωση, ακολουθεί η φυσικοθεραπεία για την επανεκπαίδευση βάδισης και  ισορροπίας, καθώς και για βελτίωση της κινητικότητας και ενδυνάμωση. Ο φυσικοθεραπευτής θα σχεδιάσει ένα πρόγραμμα ασκήσεων για το σπίτι για να διευκολυνθεί η ανάκτηση της προ του τραυματισμού φυσιολογική λειτουργία. Μπορεί να χρειαστεί αρκετούς μήνες(συνήθως 3-4, αλλά μπορεί και πάνω από χρόνο, αναλόγως την περίπτωση)  για την επαναφορά ενός ισορροπημένου προτύπου βάδισης.

Αντιμετώπιση θλάσεων/ρήξεων

Η αποκατάσταση των θλάσεων εξαρτάται από την σοβαρότητα του τραυματισμού. Η διαβάθμισή τους χωρίζεται  σε ήπιες, μέτριες και σοβαρές. Το χειρουργείο συνήθεως δεν αποτελεί επιλογή, εκτός αν πρόκειται για εκτεταμένη βλάβη, εμπλέκονται περισσότεροι του ενός σύνδεσμοι ή δεν έχουν επιτύχει άλλες θεραπευτικές επιλογές.

Οι ήπιες θλάσεις –1^ου βαθμού— αντιμετωπίζονται αρχικά, με την εφαρμογή πρώτων βοηθειών σύμφωνα με το πρωτόκολλο ΚΑΠΑ για μερικές μέρες ως ότου υποχωρήσει ο πόνος και το οίδημα. Ο γιατρός θα σας συμβουλέψει να φορτίσετε το πόδι σας σύντομα (συνήθως σε 1-3 μέρες), στα βαθμό που αυτό είναι ανεκτό και θα σας παραπέμψει για φυσικοθεραπεία για βελτίωση του εύρος κίνησης, της ελαστικότητας και της δύναμης.

Αν η θλάση κρίνεται ως μετρία, ή 2^ου βαθμού,  απαραίτητο είναι να γίνει η φροντίδα σύμφωνα με το πρωτόκολλο ΚΑΠΑ, για περισσότερο όμως χρόνο, μέχρις ότου επιτευχθεί η επούλωση. Πιθανόν να χρειαστεί να ακινητοποιηθεί η άρθρωση με την χρήση ενός νάρθηκα. Η φυσικοθεραπεία είναι συνίσταται ως προσέγγιση, ακόμη και πριν το τέλος της πρώτης φάση αποκατάστασης(4-6 μέρες), για την προαγωγή της επούλωσης των ιστών και ακολούθως στην επαναφορά της κίνησης και λειτουργικότητας στην άρθρωση.

Οι 3^ου βαθμού ή σοβαροί τραυματισμοί θλάσεις αφορούν πλήρη ρήξη ή απόσπαση ενός συνδέσμου και  χρειάζεται σημαντικό χρονικό διάστημα για την επούλωσή τους. Γίνεται ακινητοποίηση της άρθρωσης και ακολούθως πραγματοποιείται πιο μακροσκελές πρόγραμμα φυσικοθεραπείας για την αποκατάσταση της ελαστικότητας, της δύναμης και του κινητικού ελέγχου. Συχνά, ειδικά αν η θλάση δεν επουλώνεται σε σημαντικό χρονικό διάστημα, επιλέγεται η χειρουργική παρέμβαση για την συρραφή των συνδέσμων.

Σε γενικές γραμμές, η αρχική αντιμετώπιση ενός διαστρέμματος  περιλαμβάνει ξεκούραση και προστασία της άρθρωσης ως ότου υποχωρήσει το οίδημα για περίπου μια εβδομάδα. Αυτό ακολουθείται από μια περίοδο 2 εβδομάδων περίπου, κατάλληλης άσκησης για την ανάκτηση του εύρους τροχιάς, της ελαστικότητας και της δύναμης των στοιχείων που αφορούν την άρθρωση, αν και σοβαροί τραυματισμοί μπορεί να χρειαστούν ένα πιο μεγάλο χρονικό διάστημα που μπορεί να φτάσει και μερικούς μήνες ως ότου σταδιακά επιστρέψει το άτομο στις φυσιολογικές δραστηριότητές, συνεχίζοντας παράλληλα την άσκηση.

Αντιμετώπιση τραυματισμών τενόντων
 Οι δράσεις για την αντιμετώπιση των τραυματισμών των τενόντων είναι παρόμοιες με αυτές της αντιμετώπισης των διαστρεμμάτων. Περιλαμβάνουν:

• Ακινητοποίηση με τη χρήση επιδέσμου ή νάρθηκα

• Χορήγηση αντιφλεγμονόδων (ενέσιμα ή από το στόμα) για την μείωση του πόνου

• Φυσικοθεραπεία για αποκατάσταση της δύναμης, ευλυγισίας και ισορροπίας

• Χρήση ελαστικού επιδέσμου για παροχή σταθερότητας στις δραστηριότητες

• Πιθανή χειρουργική αντιμετώπιση για την συρραφή των τενόντων ή των συνδέσμων.

Μπορούν οι τραυματισμοί της ποδοκνημικής να προληφθούν;

Το Εθνικό Ινστιτούτο Υγείας των ΗΠΑ συστήνει τα παρακάτω για την μείωση του ρίσκου ενός τραυματισμού της ΠΔΚ:

• Αποφυγή της άσκησης ή άθλησης σε καταστάση κούρασης ή πόνου

• Διατήρηση μιας καλής φυσικής κατάστασης και μιας ισορροπημένης διατροφής

• Έλεγχος του σωματικού βάρους

• Έλεγχος των πτώσεων/ βελτίωση της ισορροπίας

• Χρήση των κατάλληλων υποδημάτων για την εκάστοτε δραστηριότητα ή περιβάλλον στο οποίο κινείστε

• Αποφυγή παπουτσιών με φθαρμένη σόλα

• Καλή προθέρμανση και διατάσεις πριν την άσκηση ή την άθληση

• Τρέξιμο σε ασφαλείς επιφάνειες

Πηγή: www.WebMD.com